השוואה בין החוזה הטיפולי בפסיכותרפיה פסיכואנליטית למטאיזים / נוגה ארליך שביט

״אני מבקש שכל ולא לב, כי אדם טיפש לא יודע מה לעשות בלב, גם אם יש לו לב״  אמר הדחליל, ״ואני בוחר בלב״, ענה לו איש הפח ״כי שכל אינו מביא אושר ואושר הוא הדבר הנפלא ביותר בעולם״ 

(ל. פרנק באום, הקוסם מארץ עוץ)

כל חיי הבוגרים הייתי אשת הייטק, לוגית ומעשית רחוקה מאד מתחום ״הרוח״. כאשר פרשתי לגמלאות פיתחתי תחביבים, קראתי המון, טיילתי בארץ ובעולם ברגל ובטיולי ג׳יפים.

כשהכל נראה טוב ומבטיח, בן זוגי לו הייתי נשואה מעל 40 שנה נפטר בפתאומיות.

בסיום השבעה קבלתי החלטה אני בוחרת בחיים. זו החלטה שדורשת מאמץ ובחירה כל יום מחדש. לאחר שנה וקצת, בפגישה עם חברה טובה אזרתי אומץ ואמרתי בקול שאני מעונינת להכיר בן-זוג. ימים ספורים אחר כך מצאתי בתיבת המייל את ההודעה הבאה:

יש לנו חבר אמיר שמו, שונה, מיוחד ומענין, מחפש שותפה לטיול באפריקה.

קבלת המייל היתה עבורי ״אות וסימן״ כי היקום שמע את קולי.

ההתאהבות היתה מהירה, מועד הטיול לאפריקה היה קרוב, שבועיים מהכרותנו, חששתי להצטרף לטיול ארוך שנינו לבד. בסופו של דבר האהבה ניצחה, אמיר דחה את הטיול בשלשה שבועות, העיקר שניסע יחד!

את החברות שלי שדאגו מאד, הרגעתי שהכל יהיה בסדר, מקסימום אחזור באמצע. אומרים שאהבה מעוורת, היו סימנים ונורות אדומות שלא רציתי לראות. לאחר תקופת היכרות קצרה, מאוהבת כמו ילדה בת 18 טסנו לבדנו לאפריקה לשלשה שבועות.

המלונות מיום ליום ירדו ברמה, ביום השלישי הגענו למקום קסום, מפל מים, מיקום יפהפה, רומנטי מאד, ברגע שפתחתי את דלת החדר חשכו עיניי, כגודל הציפיה כך היתה הנפילה, התלוננתי לאמיר, להפתעתי הוא ענה שאינו מעונין לשמוע את התלונות שלי וכדאי שהפסיק להתלונן. שוב התקלחתי במים קרים. לאחר שעה קלה אמיר הלך להתקלח וחזר מזועזע: ״אפילו מראה אין ליד הכיור, כיצד אטפטף לעצמי טיפות עיניים״ רטן לעצמו …

המראה החסרה, היתה מראה גדולה מול עיני, מראה סימבולית מאד, לי אסור להתלונן או להעיר הערות, לאמיר מותר!

תחושה לא מובנת התפשטה בגופי, החלטתי עם עצמי שמעתה ואילך אינני מעירה ואינני מתלוננת. החלטה לא פשוטה, קשה מאד לישום – צלחתי ועמדתי במשימה!

לא אפרט את הקושי שהיה בטיול, רק אציין כי אי-אפשר היה לחזור באמצע גם כשרציתי.

רק בתום הטיול, לאחר שחזרתי לארץ והייתי מוגנת ועטופה בחום ואהבה של ילדי, הבנתי שנסעתי עם אדם אלים וההחלטה שלא להתלונן ולא להעיר לו הצילה את חיי.

יחד עם ההבנה הגיעה התפרקות פיזית ונפשית ולא הצלחתי לתפקד כראוי.

בחיפושיי אחרי עזרה, נחשפתי לטיפול בתת-מודע (לא במרחב המודעות) והבנתי מיד כי הגעתי ״הביתה״.  הטיפול היה קצר ואפקטיבי, תוך זמן קצר חזרתי לתפקוד מלא. נפתח בפני עולם חדש, בלתי ידוע ומסקרן ביותר – עבודה עם תת-מודע, מכאן הדרך למרחב המודעות היתה קצרה.

ההבנה כי הכל נמצא בתוכי, בידי הכוח לשנות ולייצר לעצמי מציאות חדשה ומיטיבה שינתה את חיי ומאפשרת לי להמשיך בהתפתחות הרוחנית. בכוחי לתקן, לשנות, אני אחראית על

הבחירות ואני המעצבת של חיי. הבנה זו נותנת לי המון כוח, תקווה וביטחון בעצמי.

בגיל 70 מצאתי את עצמי במרחב הכ״ח, משם קורס מנהיגות ואז לילה אחד בסמוך לקידוד הגשמה חלמתי חלום מוזר: בחלום הוזמנתי לאירוע ושם פגשתי את המחנכים שלי מהתיכון (סיימתי תיכון לפני יובל שנים), כשנפרדנו הם נתנו לי נשיקה על המצח ואמרו שהם צריכים לחזור לעולם שלהם (שניהם נפטרו). כשהתעוררתי בבוקר זכרתי לפרטי פרטים את החלום אך

לא הבנתי את פשרו, אפילו כעסתי שהמחנכים שלי הגיעו לביקור ולא אהובי הקרובים לי מאד.

כעבור מספר ימים באמצע שבוע קידוד הגשמה, בזום שאלות ותשובות עם פריידי ואלימור

כשאלימור שאלה ״מה ההגשמה שאתם רוצים לעצמכם?״ התבהרה לי התמונה:

המחנכים ״שבאו לביקור״, הרצון לטפל שהופע פתאום וקידוד הגשמה ….

זהו, עתה סיימתי קורס מטפלים, אין גיל להתפתחות!

קורס מטפלים היה מבחינתי מסע מטלטל, מביא תובנות ומעצים, מסע שפירק ומסע שבנה,

מסע שהפך אותי להיות מי שאני היום: יודעת מה אני רוצה כי למדתי לרצות, יודעת לבקש

עזרה, עומדת על שלי, למדתי לשאול את עצמי האם מתאים לי? האם אני רוצה את זה?

שחררתי את השיפוטיות על עצמי ואת האשמה שלקחתי על כתפי, והחשוב מכול מצאתי את

עצמי, מצאתי ואני מאוהבת בעצמי כל יום יותר ויותר. הללויה!

               השוואה בין החוזה הטיפולי בפסיכותרפיה פסיכואנליטית למטאיזים       

הטיפול הפסיכואנליטי צמח כשיטה מודרנית של הפסיכולוגיה, אשר פותחה ע״י הפסיכיאטר זיגמונד פרויד בסוף המאה התשע עשרה.

שיטת הטיפול התאימה עצמה לרוח התקופה של ימינו, והפכה נפוצה בקרב פסיכולוגים רבים בעולם המערבי.

החוזה הטיפולי נוצר והתפתח יחד עם הטיפול הפסיכואנליטי כאשר ההנחה הטמונה ביסוד הדברים היא כי איכות הטיפול, תלויה בטיבו של החוזה הטיפולי. בספרות הפסיכואנליטית, אופן עריכת החוזה והגדרותיו שנויים במחלוקת, אך קיימת הסכמה על הכללותם של 5 נושאים בחוזה הטיפולי: הסדרי זמנים, הסדרי תשלום, כלל היסוד או העיקרון המנחה, הסודיות המקצועית וגבולותיה, ציון קיומם של כללי מסגרת אחרים.

במטאיזם לא קיים חוזה במשמעותו הנ״ל, והנושאים מדוברים בין המטפל למטופל. ההשוואה בעבודתי זו, תעשה לפיכך עפ״י נושאי החוזה הטיפולי.

1. הסדרי זמנים:

תכיפות הפגישות – לפחות פגישה אחת בשבוע. שתי פגישות ומעלה בשבוע עשויות לתרום ולהשפיע על התגלותם של תהליכים לא מודעים.

משך הפגישות – המקובל הוא 45-50 ד׳. ישנה חשיבות יתרה ליכולת של המטפל לשמור על גבולות זמן הפגישה כפי שנקבעו. הדבר משקף את יחס המטפל לגבולות המסגרת בכללם.

מועדי הפגישות – לא לכל המטופלים דבר זה מובן, ולכן חשוב לדבר עליו. קביעתן של הפגישות במועד קבוע נחשבת לאחד מהקובעים בעלי ההשפעה החזקה על מהימנותו של המטפל ועל התפתחות היחס הטיפולי והמרחב הטיפולי.

מטאיזים: מתבסס על הנחה כי במספר טיפולים קטן יחסית (5-10 טיפולים) ניתן ללמד את המטופל את דרכי החקירה, הבנה של דפוסים חוסמים, שימת לב לשיקופים שפוגשים אותו בחיי היום-יום, והתמרת רגשות נמוכים, וכך לייצר לעצמו מציאות מטיבה ובטוחה, בתחושת שפע והגשמה.

מוצע לקיים פגישה אחת בשבוע (לפחות בהתחלה), משך הפגישה שעה.

2. הסדרי תשלום:

קיימים 3 סעיפים עיקריים: תעריף פגישה, צורת תשלום ואחריות התשלום על פגישות מוחמצות. נושא התשלום הוא נושא מורכב וקשה הן למטופל אך גם למטפל. יש הרואים בנושא התשלום כלי טיפולי רב ערך.

תעריף הפגישה – סוגיה קשה ומסובכת, המערבת תחרותיות בין מטפלים, שאיפה לכוח, יוקרה, ערך מיוחס להצלחה חומרית וכו. כמו כן קיימת מחלוקת האם המטפל אמור להתחשב ביכולתו הכלכלית של המטופל.

צורת התשלום – יש להגדיר כללים ברורים: אחת לכמה זמן, בתחילת הפגישה או בסופה, במזומן, שיק, העברה ….

אחריות התשלום על פגישות מוחמצות – בענין זה מחלוקות רבות. במישור הקונקרטי יתרונותיו העיקריים של כלל זה קשורים לכך שהוא מניע חזק לשמירת הרצף הטיפולי ומגן על המטופל והמטפל. על המטפל מוטלת החובה להבהיר את הכלל בעת עריכת החוזה באופן ברור ומפורש.

מטאיזים: הכללים זהים לאלו שבחוזה הטיפולי.

3. כלל היסוד או העיקרון המנחה:

מרכיב זה, יחד עם חובת הסודיות, קשורים באופן מהותי ביותר להבניית המערך הטיפולי. לא כל המטפלים מבססים את עבודתם הטיפולית על האסוציאציות החופשיות. אם המטפל מחשיב אותן ככלל יסוד של הטיפול, יש תועלת בהצגתו למטופל במסגרת החוזה הטיפולי. כלל היסוד לא רק מיידע את המטופל באשר לאופי כלי העזרה שהמטפל מציע לו, אלא מנחה את המטופל לדרך שיתוף הפעולה עם המטפל. אופן ניסוח כלל היסוד תלוי בבחירותיו התיאורטיות של

המטפל ובסגננו האישי.

מטאיזם: השיטה מתבססת על 3 עקרונות עיקריים. בשיחת ההיכרות הראשונית או לכל היותר במפגש הטיפול הראשוני, יש להסביר למטופל את העקרונות הבאים:

1. אין כלום בחוץ, הכל בתוכי – התפישה הרווחת בה כולנו רוצים לשנות את האחר וע״י כך לשנות את חיינו שגוייה, מאחר ואין לנו אפשרות לשנות את האחר. גישת המטאיזם מאפשרת למטופל לקחת אחריות על כל מה שקורה לו במציאות חייו ולייצר לעצמו מציאות מיטיבה.

2. דע את עצמך – כדי לשנות נדרש להבין ולהכיר את המצב הנוכחי. אפשר לדמות זאת למצב בו אנו מתהלכים בהיכל של מראות, בו כל מה שמנהל אותנו (ואנו לא מודעים לו) משתקף החוצה דרך האנשים סביבנו. אנו מתוודעים למה שקורה אצלנו בפנים (בתת-מודע) באמצעות הסובבים אותנו. באמצעות התבוננות, הסתכולת וחקירה פנימית המטופל ילמד להבין את דפוסי ההתנהגות/מנגנונים שמשפיעים ומנהלים את חייו משחר ילדותו.

3. מי שקלקל הוא יתקן – הבנת המציאות כמציאות הולוגרפית, כהשתקפות, תאפשר למטופל להבין את מלוא אחריותו ביצירת המציאות של עצמו. הכל בר שינוי, והכל באחריותו בשליטתו.

על המטופל להסכים לצאת מאזור הנוחות שלו, להסכים לצלול פנימה, לראות ולהבין, להסכים לוותר על מה שאינו מתאים לו יותר, לבחור ולשנות למשהו אחר, משהו שהוא רוצה.

השינוי הפנימי יגרום לשינוי בחוץ, כך שישתקף למטופל באנשים הסובבים אותו.

4. הסודיות המקצועית וגבולותיה:

הסודיות הינה הדבר המהותי ביותר בטיפול הפיסכואנליטי, כיון שנוצרת ברית בה המטופל מבטיח גילוי לב גמור, והמטפל מבטיח דיסקרטיות חמורה ביותר. התפתחות יחסי אמון, בטחון, הפחתת מידת ההגנתיות והפתיחות עלולוים להפגע מאד בהיעדר תנאים מגינים של סודיות, יתכן עד למצב של רגרסיה טיפולית. לכן, יש חשיבות להתחייבות מפורשת של המטפל בפני המטופל לשמירה על סודיות, תוך ציון גבולותיה. בנסיבות קיצוניות כמו שמירת חיים או הגנה על המטופל מפני משברים קטסטרופליים, ניתן לפגוע בחובת הסודיות. כמו כן, הצורך של המטפל להסתייע בהדרכה, גם הוא עלול לפגוע בחובת הסודיות. כאשר הנושא מדובר מראש, צורך זה מתקבל בהבנה.

בספרות המקצועית ניתנה תשומת לב רבה ליחסים מטפל מטופל, מכנים יחסים מורכבים אלה ״ברית טיפולית״ ורואים בה כאחראית להצלחה או לכשלון הטיפולי.

הברית הטיפולית היא נושא מורכב וסבוך, קיימים מחקרים רבים ואיו סוף מאמרים, ראוי היה להרחיב בנושא זה, תיחום גודל העבודה אינו מאפשר הרחבה זו.

מטאיזם: הבטחת סודיות היא נדבך מהותי בקשר מטפל מטופל. אליו יש להוסיף נדבכים נוספים חשובים לא פחות, כמו מענה רגיש ומותאם לקשיים ולצרכים הרגשיים של המטופל, ייצירת כימיה ביחסים בין מטפל למטופל, ומתן הרגשת בטחון למטופל, שהוא יכול לסמוך על המטפל.

המטופל נדרש להיות כן, להסכים לשתף, להחשף, להוריד ״מסכות״ ומגננות ולא להסתיר דבר.

לדעתי האישית, יחסי מטופל-מטפל הם הבסיס לקיומו של טיפול.

5. ציון קיומם או הזכרתם של כללים אחרים:

למסגרת הטיפולית כללים אחדים שאינם נמסרים למטופל בשלב עריכת החוזה. על מנת שלא

לייגע את המטופל, אין צורך בפרוט כל כללי המסגרת או רובם. פסיכואנליטיקאים רבים סבורים

שיש לקצר ככל שניתן בהסברים הקודמים לתחילת הטיפול. לכן, יש לציין בתחילת החוזה באופן מפורש כי הכללים שצויינו הם עיקר הכללים, וכללים נוספים יצויינו במידה ויהיה צורך בכך בהמשך. על המטפל להדגיש כי הוא יפעל על פי עקרונות טיפוליים שנועדו לשרת את מיטב האינטרסים של המטופל. רצוי שנקודה זו תובהר לפני תחילת הטיפול.

מטאיזם: לימוד כלי החקירה (מודל התמרה ומודל יהלום) יעשה במהלך מפגשי הטיפול, איו צורך להרחיב עליהם מראש. בפגישה הראשונה יוגדרו המטרות והציפיות של המטופל מהטיפול ויוגדרו יעדים מדידים  להצלחת הטיפול.

החוזה הטיפולי – סיכום:

עריכת החוזה הטיפולי תבוצע לאחר ראיון ההערכה, כאשר קיימת אינדיקציה לטיפול אך לפני תחילת הטיפול עצמו.

כלל היסוד יחד עם שאר מרכיבי החוזה ועקרונות המערך בכללותו הם המבנים את הסיטואציה הטיפולית. החוזה שוטח בפני מבקש הטיפול את תנאי העבודה הטיפולית, ומאפשר לו לשקול האם התנאים מקובלים עליו מתוך רצון חופשי. הן למטפל והן למטופל קיים מושג ברור לגבי המטרות, הציפיות והקשיים, מתוך רצון להקטין עמימות, אי-הבנה וחילוקי דעות בהמשך.

חשיבותו של החוזה תבוא לביטוי באותם מקרים שיתגלו קשיים בזמן הטיפול, החוזה ישמש

כמגן על התהליך הטיפולי ברגעי משבר.

קיימת היררכיה מובנית בין המטפל למטופל, המטפל הוא זה שכתב וערך את החוזה הטיפולי, והוא מגיע עם הידע המקצועי ומכאן נבנית הסמכות. המטופל נמצא בעמדה נמוכה, הוא הנזקק לעזרה. אם נחזור רגע אחורה לשיטת הטיפול אצל פרויד, המטופל התבקש לשכב על הספה כאשר המטפל נמצא בגבו למטופל.

הצלחת הטיפול ואיכות הטיפול נשענת על טיבו של החוזה הטיפולי – משמע על המטפל.

מטאיזם – סיכום:

גישת הטיפול ממוקדת מטרה, בעלת יעדים ברורים ומדידים, לרוב הטיפול קצר מועד.

הצלחת הטיפול תלויה במטופל, כאשר המטופל מוכן לצאת מאזור הנוחות שלו, להרחיב את נקודת המבט שלו, ולהסכים לפגוש את חלקי הצל שבו (חלקי צל הם אותם חלקים שקיימים בכל אדם ולא נעים לנו להודות בקיומם),

במטאיזים אין אשמה, לא עצמית ולא של האחר, המטופל לוקח אחריות על עצמו.

מודל החקירה של תת-המודע (מודל יהלום) מתרכז ברגשות, ברטטים (רגש ומחשבה) , באסוציאציות ובחוויות גופניות – לדבר את שפת הרגשות.

המטפל במטאיזים הוא מטפל תודעתי – עוזר למטופל להבין את הדברים, להבין את השיקופים ולהראות לו חשיבה אחרת.